Przypadek 69-letniej pacjentki z cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym – w poszukiwaniu optymalnej terapii kardiologicznej
Mówiąc o cukrzycy, należy pamiętać, że jest to choroba związana z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. Na przestrzeni ostatnich lat ryzyko zgonu z jakiejkolwiek przyczyny oraz zgonu z przyczyn naczyniowo-sercowych u chorych na cukrzycę ulega zmniejszeniu – wciąż jednak utrzymuje się na poziomie wyższym niż w populacji ogólnej. Niestety krzywe te nie dążą do zbliżenia się do siebie – widać, że nadal cukrzyca pozostaje istotnym czynnikiem, z którym lekarze nie do końca radzą sobie w odniesieniu do zmniejszenia ryzyka sercowo- naczyniowego.
Jakie są wykładniki wyższego ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych na cukrzycę?
Jak wynika z badania opublikowanego w The New England Journal of Medicine, należą do nich przede wszystkim: wysokość ciśnienia tętniczego, stężenie cholesterolu LDL i stopień kontroli cukrzycy. Są to trzy główne czynniki, na których należy w pierwszej kolejności koncentrować w codziennej praktyce lekarskiej. To także bardzo ważne, aby kontrolować je u pacjentów z cukrzycą.
Kolejnymi czynnikami, które mają równie istotne znaczenie w odniesieniu do ryzyka zgonu, ryzyka zawału serca, ryzyka udaru mózgu u chorych na cukrzycę, są: funkcja nerek, wydolność serca, rozwój niewydolności serca i funkcja nerek oceniona rozwojem albuminurii. Oznacza to, że oba wykładniki nieprawidłowej funkcji nerek będą wpływały na ryzyko u chorych na cukrzycę, a także na rozwój niewydolności serca. Te czynniki również należy identyfikować u pacjentów z cukrzycą.
Ciśnienie: 143/85 mmHg, HR: 82/min. Kobieta od 10 lat leczona z powodu nadciśnienia tętniczego. Cholesterol LDL: 51. Ponadto choruje na cukrzycę od 11 lat i dodatkowo ma hemoglobinę glikowaną 6,9. Przesączanie kłębuszkowe: 48, otyłość: BMI 31. Leczona jest obecnie ramiprylem, torasemidem, metforminą, atorwastatyną w dużej dawce.
Podczas wizyty bądź telewizyty z każdym pacjentem w wieku podeszłym i obciążonym cukrzycą należy pamiętać, by zapytać o ważne objawy chorób serca: ból w klatce piersiowej, duszność, obrzęki, kołatanie serca, tolerancja wysiłku. Pojawienie się tych symptomów może bowiem ukierunkować lekarza na choroby serca.
Wspomniana wcześniej 69-letnia pacjentka zgłosiła dodatkowo objawy: duszność po wejściu na drugie piętro, co może kierować zarówno w kierunku chorób serca, jak i POChP – chora jednak nie paliła nigdy, należy więc zastanowić się, czy nie wymaga diagnostyki kardiologicznej.
Czy ryzyko sercowo-naczyniowe u prezentowanej chorej jest bardzo wysokie, wysokie, umiarkowane czy niskie?
Zdecydowanie jest ono bardzo wysokie. Biorąc pod uwagę ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych na cukrzycę, determinuje je: rozpoznana choroba układu sercowo-naczyniowego – co jeszcze nie dotyczy powyższej chorej; przesączanie kłębuszkowe mieści się w zakresie od 30 do 59, ponadto chora ma cukrzycę od 11 lat – czynniki te przenoszą ją do wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Należy również wziąć pod uwagę obecność głównych czynników ryzyka: pacjentka ma nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, otyłość, czyli trzy główne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego – a więc przenosi to ją zdecydowanie do grupy bardzo wysokiego ryzyka sercowo- naczyniowego. Pociąga to za sobą konieczność zdecydowanie intensywnej terapii.
Jakie są cele terapii u prezentowanej chorej?
Na podstawie: Consentino F, Grant PJ, Aboyans V, et al. Eur Heart J. 2019. © A. Prejbisz, P. Dobrowolski, A. Januszewicz
Jako że pacjentka jest w wieku podeszłym, hemoglobina glikowana nie powinna przekraczać 8. W tym przypadku należy oprzeć terapię na metforminie. Oczywiście gdyby chora była młodsza, bralibyśmy pod uwagę cel terapii wynoszący 7. Jeżeli u pacjentki metformina przyczynia się do dobrego wyrównania cukrzycy od wielu lat, również można dążyć do 7 – i tak właśnie jest u prezentowanej kobiety. Spójrzmy jednak na ciśnienie tętnicze. Czy ciśnienie powinno być w zakresie 120 do 129, czy 130 do 139 mmHg, a LDL powinien być poniżej 70, czy poniżej 55 mg/dl?
Odpowiedź brzmi: chora powinna mieć ciśnienie skurczowe w zakresie 130 do 139 mmHg, LDL poniżej 55 mg/dl, a dodatkowo omówione wyżej stężenie hemoglobiny, odsetek hemoglobiny glikowanej.
69-latka jest osobą chorą na cukrzycę w wieku podeszłym, a więc cel terapii powinien wynosić poniżej 8, a nawet poniżej 7. Ciśnienie tętnicze 130 do 139 mmHg, 70 do 79 mmHg, a więc na pewno wymaga nieznacznej korekty terapii nadciśnienia tętniczego. Natomiast stężenie cholesterolu LDL poniżej 55 wskazuje na bardzo wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe. Należy pamiętać o konieczności obniżenia cholesterola LDL o co najmniej 50% – warto więc sięgnąć po wartości wyjściowe u pacjentki i określić, czy zostały obniżone o 50%.
Chora stosuje atorwastatynę w dużej dawce (40 mg), co pozwoliło na uzyskanie celu terapeutycznego.
Czy u prezentowanej chorej należy rozważyć diagnostykę kardiologiczną?
Pacjentka zgłosiła duszność po wejściu na drugie piętro – może to nakierować lekarza na przewlekły zespół wieńcowy.
Według obecnie obowiązujących standardów do diagnostyki istotnego zwężenia tętnicy wieńcowej dołączono również duszność wysiłkową, dlatego warto pamiętać o niej jako o objawie choroby wieńcowej. Ponadto należy brać pod uwagę, że u chorych na nadciśnienie tętnicze, szczególnie z cukrzycą, może dojść do rozwoju niewydolności serca.
Inne prawdopodobne rozpoznania to m.in. zawał serca, nagłe upośledzenie kurczliwości mięśnia serca, spadek i rozwój niewydolności serca z obniżoną funkcją skurczową. Jednak nawet w połowie przypadków zdarza się, że dochodzi do rozwoju niewydolności serca z prawidłową funkcją skurczową i z tą postacią lekarze będą mieli szczególnie do czynienia właśnie u pacjentów z cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym oraz przerostem mięśnia lewej komory.
Ważne jest, aby lekarze brali pod uwagę tę właśnie postać niewydolności serca, ponieważ w naszym społeczeństwie występuje ona dość często. Wymaga zarówno leczenia objawowego, jak i odpowiedniego leczenia nadciśnienia tętniczego, cukrzycy w prewencji pierwotnej rozwoju NS, a także kontroli tych czynników ryzyka po rozwoju niewydolności serca.
Z bardzo interesującego gdańskiego badania wynika, że jeżeli weźmie się pod uwagę chorych, którzy mają nadciśnienie tętnicze, to okazuje się, że zaburzenia funkcji rozkurczowej, a więc te, które przekładają się na rozwój niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzucania, występują u połowy z nich. Z drugiej strony mniej niż 50% chorych na cukrzycę ma prawidłową funkcję rozkurczową. Istnieje więc ewidentny związek pomiędzy zaburzeniami funkcji rozkurczowej, rozwojem niewydolności serca z prawidłową frakcją wyrzucania, a cukrzycą typu 2, nakładającą się na nadciśnienie tętnicze.
Optymalnym schematem leczenia u chorych z niewydolnością serca z upośledzoną frakcją wyrzutową jest hamowanie układu renina- angiotensyna, beta-adrenolityk, antagonista aldosteronu. Również u chorych na niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową należy uwzględniać te leki, które mają udowodnioną korzyść w NS z upośledzoną frakcją wyrzutową, ale także są skuteczne w terapii nadciśnienia tętniczego.
Jak optymalnie prowadzić terapię nadciśnienia tętniczego i czynników ryzyka u prezentowanej chorej?
U prezentowanej pacjentki leczenie cukrzycy jest optymalne. Przyjmuje metforminę – ten lek zdecydowanie powinno się wybierać w terapii chorych na cukrzycę, a w części przypadków należy uzupełnić ją o flozyny. Wydaje się to w tej chwili najbardziej optymalnym połączeniem – zarówno w odniesieniu do kontroli cukrzycy jak i, przede wszystkim, zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego.
W przypadku naszej pacjentki należałoby pomyśleć o flozynie – z uwagi na fakt, że występuje u niej przewlekła choroba nerek i albuminuria. Czynniki te wskazują, że warto rozważyć flozyny w terapii nadciśnienia tętniczego współistniejącego z cukrzycą, niezależnie od obecności niewydolności serca. Ale, z różnych przyczyn, w tym doświadczenia klinicznego, metformina będzie terapią pierwszego wyboru, a dołączenie do niej – w razie konieczności – flozyny to idealne połączenie u chorych na cukrzycę.
Jak więc należy prowadzić terapię nadciśnienia tętniczego u prezentowanej pacjentki?
Odpowiedź na to ważne pytanie jest prosta – zgodnie z wytycznymi, ale również patrząc na całokształt kliniczny chorej. Przy podejrzeniu, że chora ma niewydolność serca, powinno się pomyśleć o beta-adrenolitykach, jednak rozważa się je nie tylko w tym przypadku. W tej chwili główny aspekt terapii nadciśnienia beta-adrenolitykami przekłada się właśnie na choroby serca, ale cukrzyca to również czynnik, który przyczynia się do ich rozwoju. Można więc powiedzieć jasno – chory na cukrzycę może mieć również chore serce, dlatego warto rozważyć włączenie beta-adrenolityków.
Warto pamiętać, że beta-adrenolityki są szczególnie przydatne u chorych na nadciśnienie tętnicze, którzy mają niewydolność serca, zawał serca w wywiadzie, zaburzenia rytmu serca czy dusznicę. Te wskazania będą szczególnie predysponować do zastosowania beta-adrenolityków w terapii chorych na nadciśnienie tętnicze współistniejące z cukrzycą.
Czego boimy się w terapii beta-adrenolitykami – co nie powinno ograniczać terapii, ale na co powinno się zwrócić uwagę?
Po pierwsze beta-adrenolityki mogą mieć niekorzystny wpływ na profil węglowodanowy, mogą maskować objawy hipoglikemii, mogą nieznacznie zwiększać masę ciała. W przypadku niektórych beta-adrenolityków, zwłaszcza źle tolerowanych, będą często odstawiane z powodu niechęci chorego spowodowanej działaniami niepożądanymi.
Ponadto do tej pory beta-adrenolityk był uważany za przeciwwskazany w cukrzycy współistniejącej z chorobami płuc, jednak to się zmieniło. Obecnie leki te, szczególnie w chorobach serca, odgrywają zdecydowanie istotną rolę.
Mówiąc o beta-adrenolitykach, warto zwrócić uwagę na karwedilol – trochę „zapomniany”, ale nadal obecny w terapii nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, chorób serca, o bardzo dobrych badaniach klinicznych.
Co wyróżnia go w grupie beta-adrenolityków? Czy wpływ na profil metaboliczny, czy wpływ na albuminurę, czy działanie naczyniorozszerzające, czy wszystkie wymienione powyżej cechy?
Oczywiście odpowiedź prawidłowa to „wszystkie wymienione”. Jeśli popatrzymy na grupę beta-adrenolityków, to zdecydowanie jest to grupa leków niejednorodna. Wyróżnia się generacje beta-adrenolityków. Jedną z nich, w cudzysłowie „najnowszych”, są beta-adrenolityki naczyniorozszerzające. W tej grupie najczęściej stosuje się w Polsce dwa leki – nebiwolol i karwedilol.
Nebiwolol to β1-adrenolityk kardioselektywny, jego działanie naczyniorozszerzające wynika z działania poprzez tlenek azotu, natomiast karwedilol działa zarówno na receptory β1, jak i na receptory α1. Należy pamiętać, że receptory α1 także mają korzystny wpływ metaboliczny: na profil glikemii czy na profil lipidowy Jak pokazują badania udowadniające ten dodatkowy wpływ karwedilolu, w porównaniu z metoprololem, wpływał on korzystnie na zmniejszenie insulinooporności.
Bakris GL i wsp., JAMA 2004
Warto zwrócić uwagę, jak duża jest różnica i jak korzystnie karwedilol wpływa na insulinooporność.
Również częstość nowych przypadków mikroalbuminurii była mniejsza w przypadku stosowania karwedilolu, niż metoprololu. Jest to więc dowód na te dodatkowe cechy związane z działaniem naczyniorozszerzającym, z działaniem oddziałującym na receptory α1. Wyróżniają one karwedilol pośród innych beta-adrenolityków w terapii nadciśnienia tętniczego.
Jakie modyfikacje terapii wprowadzić u prezentowanej chorej?
U 69-letniej pacjentki można dołączyć karwedilol, stosując go dwa razy dziennie po 12,5 mg. Warto także zastanowić się nad dołączeniem dapagliflozyny, jednak z zastrzeżeniem, że podstawą terapii jest i będzie metformina. Dodatkowo, można również rozważyć stosowanie kwasu acetylosalicylowego.
Chorą nadal klasyfikuje się do prewencji pierwotnej, ponieważ dopiero zostanie skierowana na diagnostykę kardiologiczną, jednak znajduje się w grupie bardzo wysokiego ryzyka. Wytyczne ESC z 2019 roku wskazują, że u chorych na cukrzycę z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym można rozważyć stosowanie kwasu acetylosalicylowego – tak, aby je zmniejszyć.
Zdecydowanie jednak elementem, który w pierwszej kolejności należy u pacjentki zmodyfikować, to oczywiście modyfikacja stylu życia. Należy zawsze pamiętać o nim, prowadząc konsultację stacjonarną lub teleporadę. Trzeba także dobrać odpowiednio leczenie hipoglikemiczne, hipolipemizujące i hipotensyjne – tak, żeby zmniejszało ryzyko sercowo-naczyniowe oraz żeby korzystnie wpływało na uzyskanie celów terapeutycznych, które w tej chwili są bardzo restrykcyjne i wymagają od intensywnej terapii.
Należy pamiętać, że teleporada nie zwalnia lekarzy z intensyfikacji terapii i również dlatego warto bardzo intensywnie wykorzystywać teleporadę, aby uzyskiwać cele terapeutyczne w toku terapii. Na stronach Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (www.ptnt.pl) znajduje się poradnik dla pacjenta: „Jak przygotować się do teleporady?”. PTNT zaleca, aby zachęcać chorych do pobrania go ze stron internetowych Towarzystwa i przygotowania się według opracowanych punktów do telewizyty tak, by ułatwić ją zarówno pacjentowi, jak lekarzom – ponieważ pacjenci znajdą tam wszystkie niezbędne lekarzowi informacje.
